9.4.13

Una Historia de Colaboración en el Sector Salud


Cambiando la conversación en un nuevo contrato social

Paul Uhlig, un cirujano cardiólogo planteó esta paradoja: Los médicos pueden trabajar desde una posición de influencia en lugar de una posición de autoridad. Para él fue esencial ir más allá de una posición de autoridad al reto de trabajar a través de la relación, el ejemplo y la influencia.

Este cambio de enfoque nació diez años antes cuando Paul y otros miembros de su equipo de cirugía cardiaca solían escuchar una pregunta de parte de los pacientes y sus familiares en el transcurso de su trabajo diario. La pregunta era, “¿No platican entre ustedes?”

Paul pensaba, 
Claro que nos hablábamos. Trabajábamos diariamente en la sala de operaciones, la unidad de cuidados intensivos y otras áreas. Escribíamos mensajes entre nosotros, y teníamos reuniones espontáneas en los pasillos, salas de descanso y en la cafetería. Sin embargo, a pesar de todas esas conversaciones había un sentido de frustración en los pacientes, las familias y el mismo equipo que muy a menudo no estábamos en la misma sintonía.

“¿No platican entre ustedes?” Esta pregunta abrió una ventana de intuiciones importantes para Paul en torno al estado del sector salud. Él y su equipo decidieron cambiar su forma de trabajar con el propósito de que desapareciera esa pregunta. Básicamente decidieron renegociar el contrato social. Creían que si podrían crear nuevas formas de trabajar que resultaran en que todos los responsables de atender al paciente, incluyendo el paciente mismo y sus familias, que los costos, la calidad, el acceso y la satisfacción del paciente y los responsables de su cuidado también mejorarían.

Uno de los retos del equipo era realizar reuniones semanales entre todos los interesados en el cuidado de los pacientes de cirugía cardiaca. La costumbre en el sector salud es que la mayoría de las disciplinas trabajan por separado, conectándose sólo a través de instrucciones escritas en el expediente del paciente. No era una práctica común sentarse durante la semana para hablar del trabajo en equipo y cómo podría ser mejor. Lo que estaba haciendo Paul era introducir un proceso consultivo auto-gestionado por todos los involucrados en torno al paciente. 

Uno de los cambios que emergió era la manera en que el equipo se relacionaba con los pacientes y los miembros de la familia. Varias personas respetadas incluyendo una trabajadora social y una enfermera habían abogado por una nueva manera que involucraba la participación activa de los pacientes y familiares como miembros plenos del equipo. Una persona sugirió que las rondas diarias fueran colaborativas con la inclusión activa de los pacientes y familiares. Querían renegociar el contrato entre los profesionales de la salud y los pacientes y familiares en un colectivo de colaboradores.

Al principio muchos miembros del equipo se rieron de la idea y de lo poco práctico que sería. Decían que no había ninguna hora buena para reunirse todos y que los pacientes y sus familiares no entenderían lo que platicaban. Poco a poco la idea fue aceptada y las 8:45 fue seleccionada como “la hora menos imposible”.  Entonces comenzaron las rondas diarias colaborativas con pacientes y familiares.

En las palabras de Paul:

Estando todos allí juntos con pacientes y familiares todo empezó a cambiar. Nuestro trabajo se volvió más fácil, aunque ninguno de nosotros lo entendíamos en el principio. En el inicio fue confuso y estresante. No estábamos acostumbrados a ser abiertos entre nosotros acerca de lo que pensábamos y hacíamos, compartiendo y pidiendo consejos, especialmente con pacientes y familiares. Era necesario ser perfectos ante ellos.

Ocurrió lo opuesto. Cuando más mostrábamos nuestras incertidumbres y preocupaciones a los pacientes más podían confiar en nosotros y contribuir. Parece paradójico, pero ahora lo puedo ver, y tiene mucho sentido. Creo que eso es lo que significa la autenticidad. Nuestra experiencia a lo largo del tiempo nos enseñó el poder y el valor de simplemente ser nosotros mismos.

Yo diría que ninguno de nosotros, aún los más comprometidos con la participación del paciente y los familiares, estábamos preparados para lo que experimentábamos y aprendíamos de nuestros pacientes y cómo muchas de esas experiencias nos cambiaron. Pensábamos que entendíamos lo que significaba ser médicos centrados en el paciente. Pensaba que yo era uno de los médicos más centrados en el paciente que podría existir. Pero estábamos equivocados, yo estaba equivocado.

Era como quitar las capas de una cebolla. Hacíamos un cambio - por ejemplo, uno de los más grandes era el compromiso mutuo de usar lenguaje común y corriente en nuestras conversaciones en las rondas y dirigirnos directamente a los pacientes y sus familiares en lugar de hablar entre nosotros, los médicos - y podíamos ver desde la nueva perspectiva que mucho de lo que pensábamos que era centrado en el paciente y la familia de ninguna manera lo era. Descubríamos estas cosas continuamente.

Habíamos estado manteniendo el poder en nosotros. Estábamos poniendo nuestras propias expectativas y nuestros propios valores en el centro de nuestras interacciones con  los pacientes. No estábamos siendo verdaderamente respetuosos de los deseos de los pacientes desde sus perspectivas únicas. Era sorprendente, experimentar este despertar nos hizo más humildes. Una cosa era segura, una vez que entendías esto te cambiaba para siempre.

El propósito se convirtió en ayudar a cada persona lograr una vida plena y con sentido en los términos y desde la perspectiva del paciente. Ese es un propósito muy diferente para lo cual fui entrenado. Imagínate cómo sería un sistema de salud que tuviera como su objetivo - lograr una vida plena desde la perspectiva del paciente, y no batallando con la enfermedad desde la perspectiva del médico. Ni siquiera lo reconoceríamos. Esa visión me da mucha esperanza.

Nuestros pacientes nos enseñaron esa visión. Sólo tuvimos la sabiduría de escuchar y aprender de ellos.

Conforme Paul y su equipo trabajaban juntos de forma diferente e incluían a los pacientes y sus familiares, sus resultados mejoraban. La recuperación después de cirugía ocurrió más rápidamente, disminuyeron a la mitad las muertes y complicaciones, y las personas encontraron nuevo sentido en las experiencias de ser paciente y de ser quien cuidaba de ellos. Un paciente decía, “Para algo que piensas que sería muy difícil, esta fue una experiencia maravillosa”. Otro decía, “Nos trataban como personas, y eso hizo toda la diferencia”.

Lo que Paul y su equipo hicieron fue cambiar el contrato social con el paciente y su familia, pasando de ser expertos a colaboradores y consultores. Empezó con los profesionales de la salud haciendo un nuevo contrato entre sí: se comprometieron a estar en el mismo cuarto una y otra vez. Iniciaron un proceso de descubrimiento auto-gestionado por ellos mismos. Tuvieron curiosidad acerca de uno y otro y empezaban a entender los problemas que cada uno enfrentaba. Estos cambios dieron frutos muy pronto. Mientras conversaban en reuniones semanales del equipo, las personas que habían trabajado juntos a veces durante años llegaban a conocerse de maneras nuevas. Los roles tenían nuevas caras y las caras fueron adquiriendo nombres e historias. 

Las personas descubrieron que sus hijos asistían a las mismas escuelas y que compartían los mismos intereses. Las interacciones entre los miembros del equipo empezaron a cambiar, tomando nuevas dimensiones que reflejaban las conexiones más ricas que se estaban formando entre ellos. Creció el entendimiento mutuo, aumentó la tolerancia y expandió la paciencia. Las personas empezaron a apreciarse de nuevas formas y a confiar en las capacidades y fuerzas de los demás. El trabajo se volvió más fácil y gratificante.

La segunda transformación fue el contrato social entre los que atendían al paciente - el médico, el paciente y las familias. Paul y su equipo crearon una estructura donde los deseos, las dudas y la descripción del problema de todos los involucrados fueron igualmente relevantes. Lo hicieron un proceso consultivo, un convenio colectivo entre expertos y clientes.

Después de un tiempo el equipo empezó a platicar de su experimento. Paul y su equipo recibieron el Einsenberg Patient Safety Award por su trabajo.

Después de que recibimos el premio Eisenberg me invitaron a muchos lugares que estaban deseosos de mostrarme sus rondas multidisciplinarias. Yo iba con ellos y normalmente observaba algo que parecía que iban en la dirección correcta pero.... Observaba que en el centro había un grupo de médicos quienes más hablaban. Alrededor de ellos había personas de otras disciplinas quienes respondían cuando fueron señaladas y se les pedía una opinión. En el círculo de afuera había otras personas, muy a menudo en conversaciones entre ellos. El paciente estaba en el centro de la conversación, hablaban de él pero no con él. Normalmente la familia no estaba. Muchas de las personas parecían aburridas e impacientes. Se veía incómodo para todos. Ese no es el tipo de rondas colaborativas que habíamos creado. Las suyas eran multidisciplinarias pero estaban relacionalmente equivocadas y no funcionaban. 

Cuando recibimos del premio Eisenberg nos pidieron que escribiéramos un artículo acerca de lo que habíamos hecho. Ahora que veo lo que escribimos me doy cuenta que realmente no entendimos lo que habíamos logrado. En el artículo describimos con mucho detalle las técnicas que usábamos, sin embargo no nos dimos cuenta de lo que realmente había cambiado. Lo que cambió era la naturaleza de nuestras relaciones de trabajo y en consecuencia la relación con nuestros pacientes también mejoró. Habíamos puesto en movimiento un proceso que cambió la manera en que trabajábamos juntos.

La mayoría de las personas, incluyéndonos a nosotros mismos en esa época, veíamos esto como un logro técnico en lugar de un logro relacional. En consecuencia, cuando las personas trataban de replicar nuestro trabajo, muy a menudo no tenían éxito. Los pocos programas exitosos fueron los que inadvertidamente le atinaban a las relaciones humanas. Tomó muchos años y muchos más estudios antes de que entendiéramos eso.

Aquí debería terminar la historia, pero no fue así - y esta es la naturaleza paradójica del camino consultivo de hacer el cambio. Después del éxito inicial, con resultados medibles y reconocimiento nacional, Paul fue despedido. Esto no tiene nada que ver con su trabajo como cirujano, sino por que lo que su equipo había inventado había puesto en tela de juicio el status quo convencional. El sistema rehusó aceptar la idea que los colectivos habían logrado tanta diferencia. En su resistencia valoraban más el control y el estatus que los resultados. Esto no debería sorprendernos; el manejo de esta reacción es también parte del trabajo del cambio junto con el contrato social, el descubrimiento y la retroalimentación.

Paul no durmió bien durante una semana hasta que se dio cuenta de qué tan difícil puede ser cambiar una cultura. Como muchos otros innovadores Paul siguió aprendiendo y pacientemente encontró nuevas maneras de seguir adelante. Actualmente es reconocido internacionalmente por su trabajo en la seguridad del paciente y el trabajo en equipo en el sector salud. Extender esta manera colectiva del cuidado de la salud es ahora el centro de su trabajo y está tomando fuerza en el sector salud a pesar de la respuesta de la cultura dentro de la cual fue inventada. 

Para concluir, Paul dice, Mientras continuamos el trabajo con equipos en el sector salud, nuestro entendimiento de la salud está evolucionando. Conforme más aprendimos de la salud y la curación, más reconocemos el poder y la importancia de hacer comunidad para cambiar el contexto de la atención a la salud. Si quieres crear un sistema de salud que sea mejor y más segura, agrupa a las personas involucradas y pregúntales acerca de lo que funciona y por qué. Crea tiempo protegido para que las personas puedan reunirse y reflexionar. Su dedicación compartida a la excelencia impulsará las cosas para adelante. Creando oportunidades para que se den conversaciones reflexivas - creando espacios donde las personas puedan reconsiderar sus creencias y expectativas juntos - es como se inicia una verdadera reforma.

Estoy llegando a entender que la salud es más que un verbo o un sustantivo. Las personas se mueven en conjunto hacía la salud y la curación a través del involucramiento y la co-creación, con el propósito de cuidar, interesarse (caring en inglés). La salud y la curación son fundamentalmente logros relacionales, con la ciencia al servicio de la relación. Los métodos para lograr esto no son difíciles. Simplemente son diferentes y más gratificantes de lo que estamos haciendo hoy en día.

Te invito a compartir tus reflexiones. Tal vez te ayuden estas preguntas, ¿Qué conexiones encuentras entre esta historia y problemas o posibilidades que has observado en las organizaciones? ¿Este caso te inspira alguna idea o a iniciar una acción nueva? Puedes expresar tus comentarios a continuación o enviándolos a gwdionne@gmail.com

La historia del caso fue tomado de, Flawless Consulting: A Guide to Getting Your Expertise Used; Block, Peter (2011), Pfeiffer, 3rd. Ed., p.191-200

Para los que quieren saber más sobre el caso a continuación está la liga al artículo que se publicó después de recibir el premio. Describe el proceso colaborativo de las rondas y los resultados. Concord Collaborative Care Model

6 comentarios:

  1. Hola George! Gracias por publicar este fragmento, el volverlo a leer me ayudó a entenderlo mejor. En general la lectura de este libro me alienta en el sentido de que si bien no podemos "cambiar el mundo" si podemos contribuir con un granito de arena para que sea mejor y sobre todo propiciar que estos cambios de paradigamas se difundan a más personas para ir logrando poco a poco una manera diferente de convivir y relacionarnos con las demas personas en los diferentes ámbitos en los que estamos inmersos.
    Despues de leer el capítulo 18, refirmo mi idea de que es justamente en el área educativa en donde podemos influir de forma positiva y trascendente para propiciar que los jóvenes tengan mayores posibilidades para enfrentarse de mejor manera a este mundo tan cambiante, tratando de restituir los verdaderos valores para regresar a lo esencial, lo fundamental, revalorizarnos como seres humanos. Nos vemos en un rato!
    Gracias por poner a nuestro alcance todas estas experiencias y enseñanazas. =)

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  2. Con lo que me quedo de ésta historia es con la humildad que debemos tener todas las personas al momento de relacionarnos y trabajar con los demás. Al cruzar la barrera que existe entre el médico y paciente, los doctores se dieron cuenta que pueden aprender de los demás y reconocer sus dudas sin temor a quedar mal, es decir, ser vulnerables. Esto provoca en las personas más confianza de la que se tenía en un principio y se sientan tomados en cuenta como seres humanos y no como un expediente más.

    Marifel

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  3. Hola George,
    Justamente hace unos días estuve platicando con una alumna que va a proponer un proyecto a la dirección de nuestra institución y aunque todavía falta aterrizarlo un poco, la principal fortaleza que le vi es que busca involucrar a todos los miembros de la organización de manera en que la comunicación fluya de manera directa, abierta y se promueva el compartir nuevas ideas, conocimiento, etc. Me encantó su iniciativa, su proactividad y que tuviera la delicadeza de compartirlo conmigo.
    Un abrazo!

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  4. en pleno sentido del sector salud, al menos desde mi visión estamos atrasados muchos años, si apenas estamos presumiendo de poder realizar una atención integral y multidisciplinaria, dar el paso a un modelo colaborativo en donde exista humildad en los integrantes de la salud, donde no solo hay un velo de superioridad entre paciente y medico, sino dentro de los mismos médicos no es lo mismo un R1 o un R2, y también entre especialidades, no es lo mismo en medico pediatra que un neurocirujano, seria interesante poder pasar de un modelo inter y multidisciplinario a colaborativo inclusivo junto con el paciente. Al menos esta historia se las mandares por correo a mis jefas.

    Saludos

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  5. Que interesante leer los comentarios anteriores de mis compañeros. Considero muy cierto lo que menciona Gustavo. Esas jerarquías existentes dentro de cualquier institución, sociedad, familia, etcétera. Creo que es intrigante y me inspira el caso a ver el porque de la superioridad, que no va peleada con el respeto, creo todo debe basarse en respeto, reconociéndonos como seres capaces y no como seres superiores. Pero sería muy interesante entender el por qué.

    El caso me encanta, porque considero es ver ya de una manera más clara, todo lo que hemos visto. Es como una bocanada de aire fresco para ver que luchar contra corriente o contra paradigmas impuestos por la sociedad (incluyéndonos claro está) es posible.

    Gracias George por compartirlo para reafirmar el poder que tenemos para impactar en los diferentes ámbitos donde nos desenvolvemos.

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  6. George, gracias por este trabajo. Pienso que en éste caso has insitido porque deseas que veámos algo... No sé si haya visto algo diferente al releerlo, pero me he dado cuenta del gran impacto que tiene el trabajo colectivo, multidisciplinario... Un imperio no ha de edificarse por sí mismo; será interesante ver cómo lo edificamos. Comparto la idea que humildad es necesaria en estas colaboraciones y que es muy apreciada la proactividad y todo lo que ella implica.

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Gracias por participar en este esfuerzo, George